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Steuerung des Gesundheits- und Sozialwesens analysieren

01. Nennen Sie Steuerungsinstrumente des Staates im Gesundheits- und Sozialwesen.

Der Sozialstaat verfügt über verschiedene Steuerungsinstrumente:

  • staatliche Eingriffe in soziale und wirtschaftliche Sachverhalte durch Gebote, Verbote, Verordnungen und Normsetzungen (Regulierungen)

  • Non-Profit-Sektor, in dem Marktmechanismen, staatliche Steuerungen und Leistungen sowie gemeinschaftliche Arbeit nebeneinander wirken (z. B. Selbsthilfe- und Selbsthilfegruppen, Unternehmen ohne Gewinnerzielungsabsicht, z. B. Dritte-Welt-Läden, Beschäftigungsgesellschaften) (vgl. Schubert/Klein 2011, Stichworte: Regulation, Dritter Sektor)

  • Regulierung: Um Qualität zu garantieren, kann der Staat z. B. medizinische Qualifikationen und Lizenzen regulieren. Ebenso können Monopole beobachtet und reguliert werden

  • Subventionen und Steuern: Um das Gerechtigkeits- und Externalitätenproblem (z. B. negative Auswirkungen ökonomischer Entscheidungen auf nichtbeteiligte Wirtschaftssubjekte) zu lösen, können Steuern und Subventionen eingeführt werden

  • Leistungserbringung/Versorgung: Zur Beseitigung von Über- und Unterversorgung, ineffizienter Nutzung und Ungerechtigkeit kann der Staat selber Gesundheitsleistungen erbringen oder bestimmte Organisationsstrukturen vorschreiben. Mögliche Maßnahmen sind Anreize durch Steuerpolitik, Subventionen, Formen der Aufklärung, staatliche Modellmaßnahmen.

Unterschieden nach ihrer Wirkung gibt es:

  • distributive Steuerungsinstrumente (z. B. Eingliederungshilfe, andere Zuschüsse des Bundes, der Länder oder der Gemeinden)

  • redistributive Steuerungsinstrumente (Umverteilung, z. B. Sozialhilfe, Hilfe zur Arbeit).

Nach Art der Leistungen können folgende Unterscheidungen vorgenommen werden:

  • materielle Leistungen (z. B. BAföG als positive Transfers oder Abgaben und Steuern als negative Transfers)

  • immaterielle Leistungen (z. B. soziale Dienstleistungen oder Sachdienstleistungen)

  • regulative Programme (Verhaltensnormierung, z. B. Jugendschutz)

  • selbst-regulative Programme (Recht auf eigenständige Regelung, z. B. Organisationen der Selbstverwaltung in der Sozialversicherung); (vgl. Schmidt 2012).

02. Was versteht man unter dem Governance-Ansatz?

Neben den herkömmlichen Steuerungsinstrumenten Hierarchie, Mehrheitsregel, Verhandlungen, Gebote und Verbote des Regierens gibt es eine Entwicklung hin zu Netzwerken, Koalitionen, Vertragsbeziehungen oder wechselseitige Anpassungen im Wettbewerb. Beim Governance-Ansatz wird die Vorstellung der herkömmlichen hierarchischen Steuerung in definierten staatlichen Grenzen zu Gunsten der Vorstellung von vernetzten politischen Handlungs-, Verhandlungs- und Entscheidungsprozessen mit nicht-staatlichen Systemen aufgegeben.

In dieser Betrachtungsweise wird auf die Koordination individueller und kollektiver sowie staatlicher und nicht-staatlicher Akteure mit ihren Wechselwirkungen fokussiert. Es handelt sich um die Steuerung und Koordinierung von Handlungen und Entscheidungen in komplexen, mehrstufigen und netzwerkartigen Strukturen (vgl. Scheller 2012).

03. Erklären Sie die Wechselwirkungen zwischen Staat und Markt.

Eine Trennung zwischen Staat und Markt besteht in der Realität nicht. Beide Systeme unterscheiden sich zwar in ihren Konzeptionen, für die Funktionsfähigkeit des Marktes und des Wettbewerbs sind aber politische, soziale und wirtschaftliche Voraussetzungen erforderlich, die nur gemeinsam erzeugt werden können, sodass ein wechselseitiges Abhängigkeitsverhältnis besteht (vgl. Scheller 2012).

In einer sozialen Marktwirtschaft ist der Markt das Koordinationsinstrument, über den die Wirtschaftssubjekte ihre ökonomischen Handlungen steuern. Die Wirtschaftssubjekte stehen miteinander im Wettbewerb und richten ihr Handeln nach den Marktpreisen aus, die durch ihre Angebote und Nachfragen entstehen. Der Koordinationsmechanismus, der zum Ausgleich von Angebot und Nachfrage führt, ist der Mechanismus der Marktpreisbildung. Marktpreise fassen unterschiedliche Informationen in einer einzelnen Größe zusammen. Dadurch können Wirtschaftssubjekte auf einfache Weise Preis- und Marktentwicklungen erkennen und ihre eigenen Pläne darauf abstellen. Für das Funktionieren einer modernen Wirtschaft ist es erforderlich, dass die Wechselwirkungen zwischen den Wirtschaftssubjekten ausgewogen gestaltet werden (>> Kapitel 1.1.3/01) und Staat und Markt die richtige Aufgabenteilung finden.

Wechselwirkungen zwischen Staat und Markt entstehen durch politische Maßnahmen des Staates. Beispielsweise wenn er von seinem ordnungspolitischen Gestaltungsrecht Gebrauch macht und durch gesetzliche Regelungen Rahmenbedingungen der Umweltpolitik zum Schutze der Umwelt verändert (z. B. Änderung der Rahmenbedingungen in der Atompolitik). Zur Allokationspolitik des Staates gehören Gebote, Verbote, Steuern und Subventionen. Durch Strukturpolitik beeinflusst der Staat einzelne Wirtschaftssektoren, indem er sie erhält oder entwickelt. Durch Allokation sollen die knappen Produktionsfaktoren einer Volkswirtschaft bestmöglich verteilt werden. Mit Ausnahme der öffentlichen Güter (es handelt sich grundsätzlich um die Güter, die der Staat bereitstellt, ohne dass der Einzelne dafür bezahlen muss) ist der Markt am besten geeignet eine effektive und effiziente Allokation zu erreichen.

Im Gesundheits- und Sozialwesen ist es gestalterische Aufgabe des Staates, für Gerechtigkeit zu sorgen. Dafür finden aus sozialpolitischen Gründen Umverteilungen der primären Einkommensverteilung des Marktes durch das Steuersystem und der Sozialleistungen statt (vgl. Schlösser 2007). Wechselwirkungen mit dem Markt entstehen auch, wenn der Staat als Anbieter oder Nachfrager von Gütern und Dienstleistungen am Markt auftritt.

04. Wie bilden sich Preise in einer sozialen Marktwirtschaft?

Steigt der Preis eines Gutes, dann ist es knapper geworden. Sinkt der Preis, dann werden größere Mengen dieses Gutes angeboten. Steigende Preise führen dazu, dass Nachfrager sich einschränken. Ein Teil der angebotenen Menge kann deshalb zu diesem Preis nicht abgesetzt werden (Angebotsüberhang). Folglich werden die Anbieter den Preis senken, um für ihre Ware Abnehmer zu finden. Wird der Preis zu weit gesenkt, wollen immer mehr Nachfrager das Gut erwerben. Es gibt mehr Nachfrager, die das Gut kaufen möchten, als Güter angeboten werden (Nachfrageüberhang). Folglich werden die Anbieter die Preise erhöhen, um ihren Gewinn zu steigern, denn der Markt ist günstig für sie, weil sie mehr Güter verkaufen könnten, als sie hergestellt haben.

Durch die Preiserhöhungen wird das Gut nach und nach uninteressanter für immer mehr Nachfrager, sodass im Laufe der Preiserhöhungen sich die Zahl der angebotenen Güter und die Zahl der nachgefragten Güter immer mehr annähern. Den Preis, bei dem die Nachfrage vollständig durch das Angebot gedeckt wird, ohne dass ein Angebots- oder Nachfrageüberhang besteht, nennt man Gleichgewichtspreis.

Im Gesundheits- und Sozialwesen bilden sich Preise entweder durch die beschriebenen Marktmechanismen (z. B. Medizintechnik, Medizinischer Bedarf, Wellness-Produkte in der Apotheke) oder durch staatliche Regulierungen (z. B. DRG-Entgelte, PEPP-Entgelte, Ambulanzabrechnung für GKV- und PKV-Patienten).

Die nachfolgenden Beispiele gehen von einer vergleichbaren Qualität aus, sodass ausschließlich der Preis das Entscheidungskriterium ist.

  • Beim Kauf von Hautpflegemittel in einer Apotheke reagiert der Nachfrager auf den Preis, den er für das Produkt bezahlen soll. Die Apotheke reagiert mit Preisanpassungen auf eine sich verändernde Nachfrage. Der oben beschriebene Preismechanismus ist anwendbar.

  • Ein potenzieller Kunde eines Pflegeheimes reagiert auf den Eigenanteil, den er für einen Pflegeplatz in einem Pflegeheim bezahlen soll. Unberücksichtigt bleiben die Heimentgeltbestandteile, die der Bewohner nicht selbst bezahlen muss. Das Pflegeheim reagiert aufgrund der Vereinbarung mit der Pflegekasse nicht auf eine sich verändernde Nachfrage. Der Preis bleibt unabhängig von der Nachfrage konstant.

  • Ein Patient, der in einem somatischen Plankrankenhaus behandelt wird, reagiert nicht auf den Preis der Behandlung. In der Regel ist dieser dem Patienten auch unbekannt. Der Patient kennt nur seine Zuzahlung und die ist unabhängig von der Klinik, in der er behandelt wird, gleich. Das Krankenhaus rechnet nach dem staatlich regulierten Entgeltsystem (DRG-Entgeltsystem) mit der Krankenkasse des Patienten ab. Die Berechnungsmodalitäten sind exakt vorgegeben, sodass das Krankenhaus nicht auf eine sich verändernde Nachfrage reagiert. Der Preis bleibt unabhängig von der Nachfrage konstant.