Inhaltsverzeichnis
01. Wo liegen Fehlermöglichkeiten bei der Arbeit von Menschen?
02. Was ist Fehlermanagement?
In den meisten Organisationen wird beim Auftreten eines Fehlers nach dem Schuldigen gesucht, um diesen zu bestrafen – bis hin zu einer sofortigen Beendigung des Arbeitsverhältnisses. Die Ursache des Fehlers wird nur in Ausnahmefallen geklärt. Positives Fehlermanagement im Sinne eines wirksamen Qualitätsmanagements bedarf daher einer positiven Fehlerkultur.
03. Was ist das Ishikawa-Diagramm?
Ziel des Ishikawa-Diagramms ist es, anhand einer an die Gräten eines Fisches erinnernden Grafik die Ursachen von Fehlern zu ermitteln und zu visualisieren. Die deutschen Ausdrücke sind Fischgräten-Diagramm und Ursache-Wirkungs-Diagramm. Ähnliche Verfahren sind die Fehlerbaum-Analyse und die Failure Mode and Effects Analysis (FMEA).
04. Was ist ein Critical Incident Report (CIR)?
In der Vergangenheit wurde der Patientensicherheit als wesentliches Qualitätsmerkmal eines Behandlungsprozesses oftmals nicht die notwendige Beachtung geschenkt. Ein kritisches Element zur Erhöhung der Sicherheit ist die Schaffung einer Sicherheits- und Fehlerkultur mit dem Effekt, dass Fehler identifiziert, Ursachen abgeklärt und darauf basierend Maßnahmen zur künftigen Verhinderung dieser Fehler ergriffen werden.
Damit wird das Risiko eines erneuerten Auftretens desselben Fehlers reduziert. Solche Maßnahmen können daher auch dem Risikomanagement zugeschlagen werden. Dabei wird das Risiko eines Fehlers aus der Wahrscheinlichkeit seines Auftretens und dem (potenziell) daraus resultierenden Schaden abgeleitet.
Das Ziel des Critical Incident Reporting ist es, über Meldungen kritischer Ereignisse durch die Mitarbeiter, die auch nur beinahe zu einer Gefährdung oder gar zu einem Schaden eines Patienten geführt haben, an das Gesamtsystem zu berichten und dadurch das Risiko eines neuerlichen Auftretens des kritischen Ereignisses zu verringern.
Hinweis
Siehe auch: www.kh-cirs.de
05. Welche Elemente hat ein Risikomanagementsystem?
Ein internes Überwachungssystem, welches z. B. sicherstellt, dass:
Funktionen getrennt werden: nach dem Vieraugenprinzip, wer Ware bestellt, bezahlt die Rechnungen nicht
Passwörter in der EDV genutzt und regelmäßig gewechselt werden
Qualitätsstandards bekannt sind und eingehalten werden
Dokumentations- und Ablagesysteme eingehalten werden.
Ein Controlling, das Risiken systematisch und regelmäßig bewertet sowie dann entsprechend plant, steuert und kontrolliert.
Ein Frühwarnsystem, welches kritische Entwicklungen erkennt und dokumentiert. Hierunter fallen z. B. Lohnentwicklung, Fehlzeitenentwicklungen, Mitarbeiterqualifikation, Auslastungsentwicklung, politische Entwicklungen, Liquidität, Rentabilität.
