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Auswirkungen auf die betrieblichen Prozesse ableiten

01. Leiten Sie an einem selbstgewählten Beispiel mögliche Auswirkungen auf betriebliche Prozesse ab.

Am Beispiel des staatlich regulierten Preissystems in somatischen Plankrankenhäusern (DRG-Entgelte) werden nachfolgend Auswirkungen auf die betrieblichen Prozesse dargestellt:

Für somatische Plankrankenhäuser werden die allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) durch ein Erlösbudget, eine Erlössumme, Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB), Zusatzentgelte sowie Zu- und Abschläge vergütet. Das Erlösbudget umfasst nach § 4 Abs. 1 KHEntgG die Fallpauschalen und Zusatzentgelte für voll- und teilstationäre Behandlungen und wird für den kommenden Budgetzeitraum nach Art und Menge geplant sowie mit der maßgeblichen Entgelthöhe multipliziert. Fallpauschalen werden in diesem Zusammenhang entsprechend den Angaben im DRG-Entgeltkatalog und den Abrechnungsbestimmungen der Fallpauschalenverordnung (FPV) in das Budget eingeplant.

Ausgehend von der geplanten Anzahl der mit Bewertungsrelationen bewerteten einzelnen Entgelte, die in die Erlösplanung für das Folgejahr aufgenommen werden sollen, wird durch Multiplikation der Anzahl mit ihren Bewertungsrelationen und anschließender Addition die Summe aller Bewertungsrelationen der insgesamt geplanten Krankenhausfälle gebildet (Case Mix) und mit dem Landesbasisfallwert bewertet (§ 4 Abs. 2 KHEntgG). Der Landesbasisfallwert wird durch die Vertragspartner auf Landesebene (Landeskrankenhausgesellschaft, Landesverbände der Krankenkassen, Ersatzkassen und der Landesausschuss des Verbandes der privaten Krankenversicherung) jährlich verhandelt und vereinbart (vgl. Krankenhausentgeltgesetz, § 10 i. V. m. Krankenhausfinanzierungsgesetz, § 18 Abs. 1 Satz 2).

Das Krankenhaus und die Sozialleistungsträger (Vertragsparteien) schließen gemäß § 11 KHEntgG eine Vereinbarung über „[…] das Erlösbudget nach § 4, die Summe der Bewertungsrelationen, die sonstigen Entgelte nach § 6, die Erlössumme nach § 6 Abs. 3, die Zu- und Abschläge und die Mehr- und Mindererlösausgleiche“ ab. Die Vereinbarung ist für einen zukünftigen Zeitraum (Vereinbarungszeitraum) zu schließen (Krankenhausentgeltgesetz, § 11 Abs. 1) und wird gemäß § 7 KHEntgG gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern abgerechnet. Abweichungen zwischen der Budgetvereinbarung und der Summe der Einzelabrechnungen unterliegen dem Ausgleichsmechanismus nach § 4 Abs. 3 KHEntgG und werden mit dem Budget des Folgejahres verrechnet (vgl. Krankenhausentgeltgesetz, §§ 4, 7 ff.).

In der folgenden Abbildung sind die Aufstellung des Erlösbudgets und der Ausgleichsmechanismus bei Mehrerlösen für somatische Plankrankenhäuser dargestellt. Mindererlöse führen zu einem Mindererlösausgleich in Höhe von 20 %, der für das Krankenhaus budgeterhöhend im Folgebudget verrechnet wird (vgl. Krankenhausentgeltgesetz, § 4 Abs. 3). Die Behandlung eines eingewiesenen Patienten führt im somatischen Plankrankenhaus grundsätzlich zur Abrechnung einer DRG-Fallpauschale (vgl. Heinrich 2011). Die Ausgleichsmechanismen führen dazu, dass für Krankenhäuser hinsichtlich der Leistungspolitik anstelle einer Maximalstrategie eine Optimalstrategie effizient ist.

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Die Reduzierung des Folgebudgets erfolgt entweder durch eine Verminderung des für das Folgejahr vereinbarten Jahresbudgets i. H. d. Mehrerlösausgleiches durch Abrechnung abgesenkter Entgelte (BPflV) oder durch einen Abschlagssatz, der bei zukünftigen Ausgangsrechnungen zur Anwendung kommt (KHEntgG).

Im Rahmen der Betriebsfinanzierung wurden zwar große Fortschritte auf dem Weg zu einer effizienteren Leistungserbringung und mehr Wettbewerb gemacht, allerdings ist der Anreiz, mehr Leistungen zu erbringen, durch die Budgetierung und deren Ausgleichsmechanismen bei Mehrerlösen beschränkt (vgl. Heinrich 2011).

Durch die Einführung des DRG-Entgeltsystem haben sich weitreichende komplexe Auswirkungen auf die betrieblichen Prozesse ergeben:

  1. Die Einführung des DRG-Entgeltsystems führte durch die Einstellung von Kodierern und in der Regel mindestens einem Medizincontroller zu zusätzlichem Personalaufwand. Dadurch war die Anpassung der Aufbauorganisation erforderlich. Außerdem entstanden erhöhte und wiederkehrende Schulungsmaßnahmen im ärztlichen Bereich, Pflegebereich und in der Administration (z. B. Kodierung, Dokumentation, ICD/OPS-Katalog, DKR-Deutsche Kodierrichtlinien, DRG-Entgeltkatalog, FPV/KHEntgG, DRG-Abrechnung, neue Verhandlungsstrategien mit den Sozialleistungsträgern).

  2. Die Ablauforganisation musste hinsichtlich neuer Dokumentationsabläufe, zusätzlicher Software (Grouper und Integration des Groupers in das Krankenhausinformationssystem), Kommunikations- und Informationswege, Berichtswesen den neuen Gegebenheiten angepasst werden.

  3. Die Krankenhausstrategie musste ebenfalls angepasst werden. Das neue Entgeltsystem führte zu Verweildauerrückgängen. Ein entsprechend fortentwickeltes Steuerungssystem musste vorrangig medizinische Aspekte, aber auch zusätzliche ökonomische Aspekte berücksichtigen. In dem Zusammenhang musste im Rahmen der Kundenorientierung ein Einweiserbeziehungsmanagement zusätzlich zur Patientenorientierung eingeführt werden, um die aufgrund der Verweildauerreduzierung fehlenden Fallzahlen kompensieren zu können (Produktivitätssteigerungen) und unterstützend ein Fallmanagement, das über den normalen Krankenhausaufenthalt hinausgeht (Case Management) sowie der Aufbau von Marketingstrukturen in den Grenzen des Heilmittelwerbegesetzes (HWG) und des Wettbewerbsrechts (UWG).

  4. Einem stärkeren Wettbewerb musste durch Kooperationen mit anderen Akteuren des Gesundheitsmarktes begegnet werden (Netzwerke niedergelassener Ärzte, IV-Verträge, Beteiligung an Medizinischen Versorgungszentren, Übernahme von Arztsitzen, Teilnahme an weiteren neuen Formen der ambulanten Versorgung).