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Wirtschaftsordnungen im Kontext des Gesundheits- und Sozialwesens beurteilen

Arbeitsteilung ist das besondere Merkmal entwickelter Gesellschaften und führt gesellschaftlich zu unterschiedlichen Berufen. Ökonomisch bilden sich bestimmte Teilbereiche heraus, beispielsweise Urproduktion, Gewerbe, Handel und sonstige Dienstleistungen und aus technischer Sicht werden komplexe Arbeitsaufgaben in kleinste mögliche Teilaufgaben zum Zwecke der Produktionssteigerung und Erhaltung der Wettbewerbsfähigkeit zerlegt (vgl. Bertelsmann 2002). In einer Volkswirtschaft müssen Bedarfe an Gütern und Dienstleistungen mit den Produktionsmöglichkeiten abgestimmt werden. Die dafür erforderlichen Institutionen, Regelungen, Abläufe und Koordinationsmechanismen bezeichnet man als Wirtschaftsordnung. Eine Wirtschaftsordnung bildet den Rahmen für die Beziehungen und Entscheidungsmöglichkeiten im Zusammenwirken der einzelnen Wirtschaftssubjekte (vgl. Duden 2010 und Weitz/Eckstein 2008). Nachfolgend werden die idealtypischen Wirtschaftsordnungen freie Marktwirtschaft und Zentralverwaltungswirtschaft (Planwirtschaft) sowie als Mischform die Soziale Marktwirtschaft vorgestellt.

01. Ordnen Sie die Wirtschaftsordnung in die Gesellschaftsordnung ein.

Die Wirtschaftsordnung verbindet sich mit der Frage, wie die Volkswirtschaft in einem Staat organisiert werden soll und ist Teil der Gesellschaftsordnung. Neben der Wirtschaftsordnung sind die Rechtsordnung und die Sozialordnung weitere Teile der Gesellschaftsordnung.

Ist die Gesellschaftsordnung individualistisch geprägt, dann steht der Einzelne im Mittelpunkt mit seinem Recht auf Streben nach den eigenen Vorteilen. In wirtschaftlichen Angelegenheiten besitzen die Wirtschaftssubjekte (Haushalte und Unternehmen) entsprechend ihren individuellen Zielen Entscheidungsfreiheit, während der Staat Rahmenbedingungen und Schutzmechanismen für das ökonomische Handeln festlegt. Das Wirtschaftsgeschehen wird über den Preis, der sich aus Angebot und Nachfrage ergibt, ohne staatliche Einwirkung auf den verschiedenen Märkten durch die Wirtschaftssubjekte organisiert (Marktwirtschaft).

Ist die Gesellschaftsordnung kollektivistisch geprägt, dann stehen die gesellschaftlichen Bedürfnisse als Gemeinwohl im Mittelpunkt, denen die individuellen Bedürfnisse untergeordnet sind. An der Realisierung der gesellschaftlichen Ziele müssen alle Gesellschaftsmitglieder mitarbeiten. Das Wirtschaftsgeschehen folgt einem zentral gelenkten Plan, dessen Einhaltung staatlich überwacht wird (Zentralverwaltungs- oder Planwirtschaft).

Reine Markt- oder Planwirtschaften existieren nur modellhaft. In der Realität herrschen Mischformen vor, beispielsweise die soziale Marktwirtschaft in der Bundesrepublik Deutschland (vgl. Duden 2010).

02. Welche grundlegenden Merkmale kennzeichnen Wirtschaftsordnungen?

Die Abgrenzung von Wirtschaftsordnungen erfolgt über die Merkmale Eigentumsordnung und Koordinationsmechanismus (Koordination des wirtschaftlichen Handelns, Ordnungsfunktion).

In einem kapitalistischen System sind die Produktionsmittel grundsätzlich Privateigentum, in einem sozialistischen System Gemeineigentum. In der Bundesrepublik Deutschland ist das Eigentum durch Artikel 14 Grundgesetz geschützt. Sozialisierung von Eigentum wurde in der Bundesrepublik Deutschland bisher nicht vorgenommen, ist aber nach den Grundsätzen der Enteignung und Entschädigung durch Anwendung des Artikels 15 Grundgesetz möglich (z. B. zur Sozialisierung von Bodenschätzen).

Durch den Koordinationsmechanismus wird bestimmt, welche Produkte und Dienstleistung wann, wie und für wen produziert werden. Bei einer zentralen Koordination trifft der Staat alle notwendigen Entscheidungen, bei einer dezentralen Koordination die Wirtschaftssubjekte (vgl. Duden 2010).

03. Erläutern Sie das Modell der freien Marktwirtschaft.

Eine freie Marktwirtschaft ist gekennzeichnet durch:

  • Entscheidungsfreiheit der Wirtschaftssubjekte

  • Vertragsfreiheit

  • Privateigentum (auch an den Produktionsmitteln)

  • keine staatliche Einwirkung in das Wirtschaftsgeschehen

  • freier Wettbewerb und freie Preisbildung

  • Möglichkeit der Gewinnerzielung

  • Gewerbefreiheit

  • freie Berufswahl

  • freie Vereinbarungen von Arbeitsentgelten und Arbeitsbedingungen zwischen Unternehmern und Arbeitnehmern

  • freie Konsumauswahl

  • unbeschränkter Handel.

Im Modell der freien Marktwirtschaft werden die Gleichgewichte durch die Wirtschaftsdynamik erreicht. Dabei wird Sozialverträglichkeit nicht zwingend berücksichtigt. Die Gesellschaftsmitglieder sind weitestgehend auf sich selbst gestellt. Der Staat greift nicht ein, wenn Existenzen ökonomisch scheitern und eine Existenzsicherung ist nicht vorhanden (vgl. Weitz/Eckstein 2008).

Die Wirtschaftssubjekte sind frei, verantwortungsvoll und selbstbestimmt und treffen alle Entscheidungen über Produktion und Konsum selbstständig. Jedes Wirtschaftssubjekt entwickelt eigenverantwortlich seine Verbrauchs-, Einkommens- und/oder Produktionspläne. Der Markt ist die Koordinationsinstanz, auf dem der Preis das Angebot und die Nachfrage steuert. Durch das Streben aller Wirtschaftssubjekte nach dem eigenen Vorteil wird auch unbewusst das Gemeinwohl verbessert. Unternehmer, die bedarfsentsprechend produzieren, sind erfolgreich und erzielen Gewinne, während andere Unternehmen, die die Bedürfnisse der Nachfrager nicht erkennen, Verluste erzielen und aus dem Markt ausscheiden, sofern eine bedarfsorientierte Anpassung nicht gelingt. Haushalte können unter den angebotenen Möglichkeiten entsprechend ihrer Präferenzen frei wählen und bestimmen dadurch die Produktionspläne der Unternehmen. Der Staat übernimmt die Ordnungs- und Sicherungsfunktion und stellt öffentliche Güter bereit.

04. Erläutern Sie das Modell der Zentralverwaltungswirtschaft.

Eine Zentralverwaltungswirtschaft ist gekennzeichnet durch:

  • zentrale Planung des gesamten Wirtschaftsgeschehens (inkl. Planung des Arbeitseinsatzes und des Außenhandels)

  • Gemeineigentum (auch an den Produktionsmitteln)

  • staatliche Marktregulierung durch Anweisung und Zuweisung von Gütern und Dienstleistungen

  • Festsetzung von Arbeitsentgelten und Preisen

  • fehlende Gewerbefreiheit

  • eingeschränkte Verbrauchsfreiheit.

Die der Zentralverwaltungswirtschaft zugrundeliegende Gesellschaftsordnung ist kollektivistisch ausgerichtet, sodass sich die Wirtschaftssubjekte der Gesellschaft unterordnen müssen. Die Wirtschaft wird staatlich gelenkt, das Gesellschaftseigentum staatlich verwaltet und die Gesamtproduktion staatlich geplant. Nachteilhaft wirkt sich die Komplexität des Wirtschaftsgeschehens aus. Eine Zentralverwaltungswirtschaft kann in der Regel nur langsam und unflexibel auf Veränderungen reagieren. Vorteilhaft wirkt sich die Möglichkeit von Preisfestsetzungen für beispielsweise den Grundbedarf des täglichen Lebens aus.

Der zentrale Wirtschaftsplan ist Grundlage für den Ablauf der Wirtschaft. Er wird regional und sektoral zerlegt und gibt vor, was, wann, wie und für wen produziert wird. Darüber hinaus werden neben den Güterpreisen und Preisen für Dienstleistungen auch die Pläne der einzelnen Wirtschaftssubjekte (Produktion und Arbeitseinsatz) vorgegeben. Die mittelfristige Wirtschaftsplanung erstreckt sich in der Regel über fünf Jahre und ist Teil eines übergeordneten Gesamtplans, der einen Zeitraum von zehn Jahren oder mehr umfasst.

In der Zentralverwaltungswirtschaft ist eine bedarfsgerechte Planung nicht gewährleistet und die festgesetzten Preise deuten nicht auf Güterknappheit hin, was zu Warteschlangen und langen Lieferzeiten führen kann. Es fehlen auch Anreize zur Verbesserung der Produktqualität und des Produktionsprozesses, weil ausschließlich nach dem Erfüllungsgrad der vorgegebenen Gütermengen und Dienstleistungen mit ihren definierten Eigenschaften und dem Einsatz der zugewiesenen Produktionsfaktoren gesteuert wird (vgl. Duden 2010).

05. Wodurch unterscheiden sich betriebliche Tätigkeiten in der freien Marktwirtschaft und in der Zentralverwaltungswirtschaft?

In beiden Wirtschaftsordnungen gibt es Bestimmungsfaktoren, die Voraussetzung für eine nachhaltige Leistungserstellung sind (systemunabhängige Bestimmungsfaktoren):

  • Einsatz von betrieblichen Produktionsfaktoren (Arbeit, Betriebsmittel, Werkstoffe)

  • Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsprinzips (Maximumprinzip, Minimumprinzip und Optimumprinzip, >> Kapitel 1.7.1/09)

  • Aufrechterhaltung der Zahlungsfähigkeit.

Darüber hinaus gibt es Bestimmungsfaktoren, die abhängig sind von der Wirtschaftsordnung/systemabhängige Bestimmungsfaktoren).

Systemabhängige Bestimmungsfaktoren in der Marktwirtschaft:

  • Selbstbestimmung des Wirtschaftsplanes (Autonomieprinzip)

  • erwerbswirtschaftliches Prinzip (Gewinnmaximierung)

  • Prinzip des Privateigentums.

Systemabhängige Bestimmungsfaktoren in Zentralverwaltungswirtschaft:

  • zentraler Volkswirtschaftsplan (Organprinzip)

  • Prinzip der Planerfüllung

  • Prinzip des Gemeineigentums.

Hauptnachteile für Betriebe unter den Bedingungen der Zentralverwaltungswirtschaft sind die Schwerfälligkeit der zentralen Planung und fehlende Anreize zum kundenorientierten Verhalten sowie effektiver und effizienter Produktion.

In Betrieben unter den Bedingungen der Marktwirtschaft dominiert Gewinnstreben. Aufgrund der Anforderungen der Nachfrager und der Vielzahl der Unternehmen, die um die Nachfrager konkurrieren, herrscht intensiver Wettbewerb, der Gewinne nur dann ermöglicht, wenn erforschte Kundenwünsche bestmöglich realisiert werden und die Wirtschaftlichkeitsprinzipien strikt angewendet werden. Der nicht garantierte Gewinn eines Unternehmens ist eine Prämie des Marktes für Vorzugsleistungen.

Das im marktwirtschaftlichen Wettbewerb angestrebte Erzielen von Gewinnen führt zur bedarfsgerechten und kostenoptimalen Befriedigung der Bedürfnisse der Nachfrager (vgl. Wöhe 2010).

06. Erläutern Sie das Modell der sozialen Marktwirtschaft als Wirtschaftsordnung der Bundesrepublik Deutschland.

Die Wirtschaftsordnung der Bundesrepublik Deutschland ist die soziale Marktwirtschaft. Die soziale Marktwirtschaft baut auf der freien Marktwirtschaft auf. Die Vorteile der freien Marktwirtschaft (z. B. wirtschaftliche Leistungsfähigkeit, hohe Versorgung mit Gütern und Dienstleistungen) sollen verwirklicht und die Nachteile (z. B. zerstörerischer Wettbewerb, unsoziale Auswirkungen, wirtschaftliche Machtkonzentration) vermieden werden.

Das Ziel ist ein größtmöglicher Wohlstand bei bestmöglicher sozialer Absicherung. Der Staat greift im allgemeinen Interesse regulatorisch in das Wirtschaftsgeschehen ein, indem er konjunkturpolitische, wettbewerbspolitische und sozialpolitische Maßnahmen veranlasst. Sofern Anbieter und/oder Nachfrager geschützt werden müssen, passt der Staat den Ordnungsrahmen an, beispielsweise durch Verbraucherschutz, Wettbewerbsrecht, Kündigungsschutz, Gesundheitsschutz, Mutterschutz, Umweltschutz usw.

Die wichtigste Aufgabe des Staates zur Gestaltung der sozialen Marktwirtschaft ist die Vorgabe von Rahmenbedingungen:

  • Recht auf freie wirtschaftliche Betätigung

  • Gewerbefreiheit

  • Vertragsfreiheit

  • Privateigentum an den Produktionsmitteln

  • aktive Wirtschafts-, Konjunktur- und Steuerpolitik des Staates

  • Gewährleistung des marktwirtschaftlichen Wettbewerbs

  • Verhinderung wettbewerbsbeschränkender Vorgänge

  • freie Preisbildung für Güter und Leistungen

  • Gewinnstreben

  • eine von staatlichen Weisungen unabhängige Zentralbank

  • Tarifautonomie von Arbeitgebern und Arbeitnehmern

  • Recht, Vereinigungen zur Wahrung wirtschaftlicher und sozialer Interessen zu bilden

  • ein Netz von Sozialleistungen

(vgl. Duden 2013).

07. Ordnen Sie das Gesundheitswesen in das Modell der sozialen Marktwirtschaft ein.

Das „Sozial“ in sozialer Marktwirtschaft steht für soziale Gerechtigkeit und Sicherheit, „Marktwirtschaft“ für wirtschaftliche Freiheit. Auf der Basis von Markt und Wettbewerb soll das Freiheitsprinzip mit dem sozialen Ausgleich und der sozialen Gerechtigkeit verknüpft werden. Je nach Bedeutung für die Bevölkerung liegen die staatlichen Aufgaben der sozialen Marktwirtschaft entweder näher beim marktwirtschaftlichen Individualprinzip oder beim planwirtschaftlichen Kollektivprinzip (vgl. Duden 2010).

Für die Zuteilung der Gesundheitsgüter des Gesundheits- und Sozialwesen gelten Sicherstellungsaufträge. Die Bevölkerung hat das Recht auf eine bedarfsgerechte und wohnortnahe Gesundheitsversorgung. Die Zuteilung der Gesundheitsgüter wird weder nach Menge noch nach Preis über den Markt organisiert, sondern überwiegend staatlich gelenkt und ist deshalb eher dem Kollektivprinzip zuzuordnen (vgl. Berger 2012). In diesem Falle tendiert die soziale Marktwirtschaft eher zur Planwirtschaft. Aus politischer Sicht ist das Risiko zu hoch, dass im Gesundheits- und Sozialwesen Marktversagen entstehen könnte. Das Gewinnstreben der Unternehmen könnte die Ressourcen in die ökonomisch aussichtsreichsten Gesundheitsgüter steuern. Dadurch wäre eine flächendeckende Versorgung der Bundesrepublik Deutschland mit Gesundheitsgütern gefährdet.

08. Erläutern Sie die staatliche Lenkung im Gesundheits- und Sozialwesen an einem Beispiel.

Am Beispiel der somatischen Plankrankenhäuser („DRG-Krankenhäuser“) soll die staatliche Lenkung im Gesundheits- und Sozialwesen durch politische Institutionen der ersten Ebene und durch die Selbstverwaltung der zweiten Ebene verdeutlicht werden:

Die Krankenhausfinanzierung verfolgt das Ziel, „[…] die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser sicherzustellen, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen“ (Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), § 1 Abs. 1).

§ 12 SGB V stellt die zentrale Vorgabe für sämtliche Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung dar und hat auch für die Betriebskosten der Plankrankenhäuser Bedeutung. Diesem Wirtschaftlichkeitsgebot zufolge müssen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können von den Versicherten nicht beansprucht, dürfen von den Leistungserbringern nicht bewirkt und von den Krankenkassen nicht bewilligt werden.

Während die Mittel für Investitionen der Krankenhäuser, für die das Krankenhausfinanzierungsgesetz gilt, durch die öffentliche Förderung der Bundesländer in ihren Landeskrankenhausgesetzen sichergestellt wird (Aufnahme in den Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm des Landes nach § 8 Abs. 1, Satz 1 KHG), erfolgt die Vergütung der Betriebskosten durch die Nutzer (Krankenkassen für ihre Versicherten oder Selbstzahler) in Form von Entgelten (vgl. Kolb 2011).

Über die Betriebskosten wird zwischen dem Krankenhausträger und den Vertretern der Sozialleistungsträger möglichst jährlich im Voraus eine Entgeltvereinbarung mit Ausgleichsmechanismen bei Mehr- oder Mindererlösen abgeschlossen, die das Gesamtbudget und die Abrechnung mit den einzelnen Nutzern begründet (vgl. Toth/Genz 2013). Finanziert werden stationäre und teilstationäre Krankenhausleistungen der Nutzer entsprechend § 2 Nr. 4 KHG sowie Vergütungen für vor- und nachstationäre Behandlungen und für ambulantes Operieren. Nach § 2 Abs. 1 KHEntgG (vgl. Krankenhausentgeltgesetz) gehören zu den Krankenhausleistungen ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, sofern sie für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind sowie Unterkunft und Verpflegung. Krankenhausleistungen umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Wahlleistungen können zusätzlich zu den allgemeinen Krankenhausleistungen entsprechend § 17 Abs. 1 KHG berechnet werden.

Nach § 17 Abs. 1 KHG sind die Entgelte und die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Entsprechend § 17b ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen der „DRG-Krankenhäuser“ ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem eingeführt worden.

Nach § 108 SGB V (vgl. Sozialgesetzbuch V) dürfen Krankenkassen Krankenhausbehandlung nur durch zugelassene Krankenhäuser erbringen lassen. Für zugelassene Krankenhäuser als Leistungserbringer besteht im Rahmen ihres Versorgungsauftrages die Pflicht zur Krankenhausbehandlung.

Die einzelnen Bundesländer stellen entsprechend der in § 1 KHG genannten Ziele und unter Berücksichtigung der Auswirkungen auf die Pflegesätze Krankenhauspläne und Investitionsprogramme auf (vgl. Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), § 6 Abs. 1). Das Angebot an Krankenhäusern soll gegliedert, leistungsfähig und bedarfsgerecht sein sowie eine dem Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung ermöglichen. Die Bedarfsdeckung der Krankenhausplanung orientiert sich an der Versorgung der Bevölkerung mit allgemeinen Krankenhausleistungen. Gegenstand der Krankenhausplanung ist es, dem erwarteten Bedarf an Krankenhausleistungen geeignete medizinische Strukturen und Kapazitäten durch die Festlegung gegenwärtiger und zukünftiger Aufgaben sowie Kapazitäten der einzelnen Plankrankenhäuser gegenüberzustellen. Die Plankrankenhäuser werden in den Krankenhausplänen der Bundesländer anhand unterschiedlicher Versorgungsstufen klassifiziert, wodurch Informationen über Größe, Leistungsvermögen und Einzugsgebiet vermittelt werden (vgl. Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Familie und Frauen 2010, Landeskrankenhausplan 2010 Rheinland-Pfalz).

Das Beispiel der somatischen Plankrankenhäuser zeigt den Zusammenhang zwischen der Wirtschaftsordnung soziale Marktwirtschaft und dem Gesundheits- und Sozialwesen. Es wird deutlich, dass der Staat der sozialen Gerechtigkeit und Sicherheit eine deutlich größere Priorität beimisst, als der wirtschaftlichen Freiheit. Im Vordergrund stehen für den Staat nicht die Gewinnmaximierungsziele der Unternehmen, sondern die Bedarfsdeckung zu tragbaren Entgelten. Das wird auch durch die Gestaltung der Entgelte und Ausgleichsmechanismen bei der Betriebsfinanzierung deutlich. Während Unternehmen unter dem Kriterium des Gewinnstrebens eine Leistungsausweitung bevorzugen würden, liegt der politische Schwerpunkt des Staates in der Leistungsbegrenzung. Durch die gestalteten Rahmenbedingungen des DRG-Entgeltsystems erreicht der Staat Produktivitätssteigerungen in den Krankenhäusern und durch die Ausgleichsmechanismen wird der Anreiz zu mehr Leistungen deutlich gedämpft, weil die Erlöse, die das vereinbarte Jahresbudget übersteigen, zu 65 % an die Krankenkassen zurückerstattet werden müssen (Mehrerlösausgleich). Auch in anderen Bereichen des Gesundheits- und Sozialwesens greift der Staat lenkend ein, beispielsweise in der ambulanten Versorgung, bei Arzneimitteln, bei Leistungen der Pflegeversicherung, Rehabilitationsleistungen usw. An diesem Beispiel kann man deutlich erkennen, dass der Staat entscheidet, wie weitreichend er den Ordnungsrahmen für politische Aufgaben gestaltet, wann und in welchem Umfang er die Entscheidungsfreiheit in wirtschaftlichen Angelegenheiten auf die Wirtschaftssubjekte delegiert und wann gesellschaftliche Bedürfnisse als Gemeinwohl im Vordergrund stehen, denen sich die Wirtschaftssubjekte (wie in diesem Beispiel) unterordnen müssen.