Finanzierung unter Berücksichtigung der Sektoren in Deutschland erläutern

01. Wie lassen sich Sozialleistungen in Deutschland gruppieren?

02. Was sind die gesetzlichen Grundlagen des Gesundheits- und Sozialsystems?

Daneben gibt es Rechte und Verordnungen auf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene, die den Betrieb und die Führung eines Gesundheits- und Sozialbetriebes regeln.

03. Welchen Grundprinzipien folgt das soziale Sicherungssystem in Deutschland?

Das Versicherungsprinzip

Das Versicherungsprinzip ist die gegenseitige Absicherung von gleichartig Bedrohten durch Risikoausgleich und wird über Versicherungsbeiträge finanziert. Grundsätzlich besteht z. B. in der Sozialversicherung Versicherungs- und Beitragspflicht für alle Arbeitnehmer mit paritätischer Beteiligung der Arbeitgeber an den Beiträgen. Die Sozialversicherung ist in Eigenverwaltung der Versicherungsträger durch Körperschaften öffentlichen Rechts gewährleistet und es gibt grundsätzlich gleiche Pflichtleistungen für alle Mitglieder. Beiträge, die gezahlt werden, sind einkommensabhängig und die Leistungen sind Dienst- und Sachleistungen, z. B. Krankenhausbehandlung, Pflege, Arzneien, Hilfsmittel sowie Geldleistungen für Lohnersatz (wie Lohnfortzahlung, Krankengeld, Unfallrente, Altersrente).

Das Versorgungsprinzip

Das Versorgungsprinzip, ist die Ausstattung von Berufsgruppen oder Menschen, die besonderen Anspruch oder einen besonderen Status haben.

• Hierzu zählt der öffentliche Dienst, z. B. die Versorgung der Beamten, Berufssoldaten, Polizei, Richter, einschließlich Kostenübernahme bei Krankheit nach Beihilfevorschriften, bzw. als freie Heilfürsorge der Soldaten, Altersversorgung (Ruhegehälter), Hinterbliebenenversorgung und Versorgung der Unfallopfer bei Dienstunfällen.

• Die soziale Entschädigung für Opfer, z. B. Kriegsopferversorgung und Wehrdienstbeschädigung nach dem Bundesversorgungsgesetz, Entschädigung für Opfer von Straftaten nach dem Opferentschädigungsgesetz, Entschädigung bei lmpfschäden nach dem Bundesseuchengesetz, Entschädigung für Zivildienstbeschädigte nach dem Zivildienstgesetz.

• Die Versorgung mit Sozialleistungen zum Ausgleich besonderer Belastungen oder Förderung von Chancengleichheit gemäß z. B. Schwerbehindertengesetz, Mutterschutzgesetz, Wohngeld, BAföG.

Das Fürsorgeprinzip

Das Fürsorgeprinzip entspricht der Sozialhilfe für besondere Bevölkerungsgruppen, die unter dem Motto „Hilfe zur Selbsthilfe“ soziale Notlagen abwenden soll. Die Sozialhilfe tritt nur ein, wenn alle anderen Leistungen aus dem Sozialversicherungssystem ausgeschöpft sind (Subsidiarität).

Mittlerweile besteht ein Rechtsanspruch für betroffene Personen und zwar: für Hilfe zum Lebensunterhalt, Hilfe in besonderen Lebenslagen, Beratung Behinderter oder ihrer Sorgeberechtigten sowie Hilfe bei Beschaffung und Erhaltung einer Wohnung.

04. Welchen Grundprinzipien folgt die Sozialversicherung?

Prinzip der

• Äquivalenz

• Beitragsfinanzierung

• Freizügigkeit

• Selbstverwaltung

• Solidarität

• Versicherungspflicht.

05. Welche fünf Säulen der gesetzlichen Sozialversicherung werden unterschieden?

• Arbeitslosenversicherung gem. SGB III

• Krankenversicherung gem. SGB V

• Pflegeversicherung gem. SGB XI

• Rentenversicherung gem. SGB VI

• Unfallversicherung gem. SGB VII.

06. Welche Trägergruppen sind an der Finanzierung des Gesundheits- und Sozialwesens beteiligt?

• Öffentlich-rechtliche Träger: Körperschaften des öffentlichen Rechts mit entsprechendem Auftrag, z. B. eine Stadt oder Gemeinde

• Frei-gemeinnützige Träger: freie oder kirchliche Wohlfahrtspflege, Stiftungen, Vereine

• Private Träger: Rechtsformen aus der Privatwirtschaft, deren Absicht Gewinnerzielung ist.

Diese Trägergruppen können Beteiligte einer Finanzierung sein, die monistisch, dual oder trial ist.

07. Wie teilen sich die Gesundheitsausgaben auf die Ausgabenträger auf?

Die Gesundheitsausgaben der verschiedenen Ausgabenträger zeigt die folgende Tabelle:

08. Welche Beiträge zahlen Versicherte 2019 in der Sozialversicherung grundsätzlich?

Die Sozialversicherungsbeiträge werden mit dem jeweiligen Prozentsatz nur bis zur Höhe der geltenden Beitragsbemessungsgrenze erhoben. In der nachfolgenden Tabelle sind die derzeit gültigen Grenzen genannt:

09. Wer zahlt in den Gesundheitsfonds?

Aus den Einnahmen des Gesundheitsfonds werden die Ausgaben der GKV bestritten. Die folgende Grafik stellt die Einzahler und die Aufteilung der Mittel dar.

Quelle: vdek 

10. Wie sieht die Einnahmesituation für den Gesundheitsfonds aus?

Der Beitragssatz für den Gesundheitsfonds beträgt seit dem Jahr 2015 14,6 %. Davon zahlen Arbeitnehmer und Arbeitgeber je 7,3 %. Weiterhin werden Einnahmen aus der Rentenversicherung, der Bundesagentur für Arbeit, der Künstlersozialkasse, der Minijobzentrale sowie Steuern eingezahlt. Die sogenannte Liquiditätsreserve ist für Schwankungen innerhalb des Fonds eingeplant.

Der Bundeszuschuss für versicherungsfremde Leistungen und Sozialausgleich ist ab 2017 mit jährlich 14,5 Mrd. € geplant.

Dazu kommen Zusatzbeiträge, die einkommensunabhängig ausschließlich von den Mitgliedern der GKV getragen werden. Diese Zusatzbeiträge können seit 01.07.2014 erhoben werden.

11. Welche gesetzliche Einnahmestruktur gibt es für den Gesundheitsfonds ab 2019?

12. Welche Vorteile hat die Gemeinnützigkeit von Leistungserbringern?

13. Wie erhalten Versicherte Leistungen gemäß Sachleistungsprinzip?

Über abgeschlossene Verträge zwischen den Krankenversicherungen und den Leistungserbringern, z. B. Pflegeheime, Krankenhäuser, Vertragsärzte, Apotheken oder deren Verbände. Die Verträge regeln exakt die Versorgung der jeweiligen Versicherten bei Inanspruchnahme von Dienst-, Sach- und/oder Geldleistungen. Die Vergütung der Versorgungsleistungen wird durch Zahlungen der Krankenversicherungen an die Leistungserbringer (z. B. für stationäre Leistungen) direkt oder indirekt (z. B. für ambulante Leistungen) durch Zahlungen an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) erbracht.

Ausgenommen von diesem Vergütungsprinzip sind die Zuzahlungen. Sie werden direkt vom Versicherten geleistet. Die Krankenversicherungen sind gem. § 12 SGB V u. a. verpflichtet, die Versorgung ausreichend, notwendig und zweckmäßig, wirtschaftlich und unter Berücksichtigung des medizinisch-technischen Fortschritts zu gestalten.

Gemäß § 305 SGB unterrichtet die Krankenkasse den Versicherten auf Antrag über die in Anspruch genommene Leistung und deren Kosten.

14. Wie unterscheidet sich die finanzielle Abwicklung im Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherungen zu dem Kostenerstattungsprinzip der privaten Krankenversicherung?

In der gesetzlichen Krankenversicherung herrscht das Sachleistungsprinzip vor. Versicherte zahlen ihre Beiträge an die Krankenkasse, welche die Beiträge an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) mittels Kopfpauschalen weiterleitet. Sobald der Versicherte eine ärztliche Leistung als Patient in Anspruch nimmt, werden die Leistungen dem behandelnden Arzt von der KV per EBM/Kopfpauschale erstattet.

In der privaten Krankenversicherung (PKV) gilt das Kostenerstattungsprinzip. Der Versicherte lässt sich privatärztlich behandeln und erhält eine Rechnung vom behandelnden Arzt gemäß der GOÄ. Diese Rechnung reicht der Versicherte bei seiner privaten Krankenversicherung ein und erhält je nach Versicherungsvertrag seine Kostenerstattung.

15. Welche Leistungserbringer gibt es im Gesundheitswesen?

Aus dem stationären Sektor sind das die

• Krankenhäuser gem. § 107 Abs. 1 SGB V 

• Vorsorge- und Rehabilitationskliniken gem. § 107 Abs. 2 SGB V bzw. SGB IX 

• stationäre Pflegeeinrichtungen gem. § 71 Abs. 2 SGB XI 

Aus dem ambulanten Sektor sind das die

• ambulanten Pflegedienste gem. § 71 Abs. 1 SGB XI 

• niedergelassenen Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten und Medizinische Versorgungszentren (MVZ) § 72 SGB V 

• ambulante medizinische Rehabilitation § 27 SGB V 

• ambulantes Operieren/stationsersetzende Leistungen gem. § 115b SGB V 

• sonstiges Leistungen wie z. B. Krankenfahrten gem. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V (G-BA)

Daneben gibt es noch sonstige Leistungserbinger.

16. Wer ist sonstiger Leistungserbringer im Gesundheitswesen?

Gemäß der Paragraphen in Kap. 4 des SGB V sind es z. B. Augenoptiker, Ergotherapeuten, Heilpraktiker, Hebammen, Hörgeräteakustiker, Krankengymnasten, Krankentransporte und Rettungsfahrdienst, Kunstaugeninstitute, Logopäden, Orthopädietechniker, Orthopädieschuhmacher, Podologen, Zweithaarspezialisten und andere Dienstleister mit spezifischer Ausbildung.

17. Welche Arten von Krankenhäusern gibt es?

§ 107 Abs. 1 SGB V definiert Krankenhäuser, dies können sein:

• Zugelassene Krankenhäuser nach § 108 SGB V : Hochschulkliniken, die im Hochschulverzeichnis nach § 4 HSchulBG aufgenommen sind, Plankrankenhäuser, die im Bedarfsplan nach § 99 SGB V aufgenommen sind, Krankenhäuser mit abgeschlossenem Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V

• Sonstige Krankenhäuser: Psychiatrische oder neurologische Kliniken (zugelassen nach Landesrecht), Tageskliniken gem. § 39 SGB V. Nachtkliniken gem. § 39 SGB V 

• und Bundeswehrkrankenhäuser.

18. In welche Versorgungsstufen werden Krankenhäuser eingeteilt?

Abhängig vom Landesrecht werden Krankenhäuser in

• Grundversorgung,

• Regelversorgung,

• Schwerpunktversorgung und

• Maximalversorgung.

eingeteilt.

Fachkrankenhäuser (Suchtkliniken oder andere Spezialgebiete) werden keiner Versorgungsstufe zugeordnet.

19. Welche Arten von Vorsorge- und Rehabilitationskliniken gibt es?

Grundsätzlich wird in medizinischer Rehabilitation z. B. gem. § 107 Abs. 2 SGV sowie i. V. m. § 26 SGB IX, sozialer Rehabilitation gem. §§ 55 ff. SGB IX und berufliche Rehabilitation gem. §§ 33 ff. SGB IX unterschieden.

20. Welche Arten von stationären Pflegeeinrichtungen gibt es?

Vollstationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) nach § 71 Abs. 2 SGB XI, Teilstationäre Pflegeeinrichtungen nach § 71 Abs. 2 SGB XI, Hospize nach § 39a SGB V.

21. Wie unterscheiden sich die Leistungserbringer im ambulanten Sektor?

• Ambulante Pflegedienste gem. § 71 Abs. 1 SGB XI sind selbstständig wirtschaftende Einrichtungen, die Pflegebedürftige in ihrer häuslichen Umgebung pflegen.

• Niedergelassene Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten sind Ärzte, die durch Zulassung zur Kassenärztlichen/Kassenzahnärztlichen Versorgung tätig sind.

• Medizinische Versorgungszentren (MVZ) § 72 SGB V sind fachübergreifende Einrichtungen mit Ärzten aus unterschiedlicher Profession.

• Ambulante medizinische Rehabilitation § 27 SGB V wird von Physiotherapeuten, med. Bademeistern, Masseuren, Ergotherapeuten in wohnortnahen Rehabilitationszentren durchgeführt.

• Ambulantes Operieren/stationsersetzende Leistungen gem. § 115b SGB V werden in den Ambulanzen der Krankenhäuser erbracht.

22. Wie könnten die Krankenhauskosten im monistischen System finanziert werden?

Sowohl Betriebskosten als auch Investitionskosten würden ausschließlich von den Krankenkassen finanziert werden.

23. Welche Folgen hätte ein monistisches System?

Die Rückkehr zur Monistik brächte den Ländern eine Ersparnis, würde bei den Krankenkassen aber zu einer deutlichen Ausgabensteigerung führen, welche durch Beitragsanhebung ausgeglichen werden müsste. Die Länder müssten ihre Planungshoheit einschränken und könnten somit die Sicherstellung der Krankenhausversorgung nicht mehr gewährleisten.

24. Wie werden die Krankenhauskosten in Deutschland finanziert?

25. Wie werden die Investitionskosten finanziert?

In § 9 KHG ist festgelegt, welche Investitionen durch das Land gefördert werden können. Es wird zwischen Einzel- und Pauschalförderung unterschieden:

Einzelförderung

• Errichtung von Krankenhäusern einschließlich der Anlagegüter

• Wiederbeschaffung Anlagegüter mit einer Nutzungsdauer von mehr als drei Jahren

• Anlaufkosten und Umstellungskosten sowie Erwerb, Erschließung, Miete und Pacht von Grundstücken, soweit ohne die Förderung die Aufnahme oder Fortführung des Krankenhausbetriebes gefährdet wäre

• Erleichterung der Schließung von Krankenhäusern oder Umwandlung in Pflegeeinrichtungen.

Die Förderung setzt eine Bewilligung des Antrages durch das Bundesland voraus.

Pauschalförderung

• Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter

• kleine bauliche Maßnahmen.

Es werden jährlich feste Pauschalbeträge gezahlt, mit denen das Krankenhaus im Rahmen der Zweckbindung frei wirtschaften kann.

Förderungsumfang: Berücksichtigung von Versorgungsstufen, Planbetten oder Fallzahlen, Case-Mix.

Aufgrund der Haushaltslage der Länder, die mit einer verzögerten Förderpraxis einhergeht, ist es in den Krankenhäusern zu einem Investitionsstau gekommen.

26. Wird bei Bettenabbau in Krankenhäusern die Förderung reduziert?

Wenn der Bettenabbau mit den Landesverbänden der Krankenkassen und der Ersatzkassen vereinbart worden ist und die von Grenzen des Abbaus, die in der Krankenhausplanung vorgegeben sind nicht übersteigt, wird die Förderung nicht reduziert.

27. Was versteht man unter Investitionspauschalen?

Da die Länder ihren Förderverpflichtungen nicht oder nicht in ausreichendem Maße nachkommen, wurde nach § 10 KHG im Rahmen des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes (KHRG) die Einführung leistungsorientierter Investitionspauschalen beschlossen. Die Investitionsförderung soll durch Zuschläge zu den DRGs erfolgen.

Damit entfällt das Antrags- und Bewilligungsverfahren. Die Krankenhäuser kritisieren an diesem Förderungskonzept, dass in den einzelnen Häusern der Sanierungsstand zu unterschiedlich sei. Deshalb würde die Anwendung von diesem Verfahren zu einer ungerechten Mittelverteilung führen.

Für Krankenhäuser gelten seit 2012, für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen seit 2014 leistungsorientierte Investitionspauschalen.

Die Länder haben nach wie vor die Möglichkeit, zwischen den leistungsorientierten Investitionspauschalen und dem bisherigen Verfahren zu wählen. Die Investitionsbewertungsrelationen (iBR) werden jährlich neu festgelegt.

28. Wie werden Patienten im Fallpauschalensystem einer DRG zugeordnet?

Medizinisch ähnliche Fälle mit einem vergleichbaren Ressourcenaufwand bilden kostenhomogene Gruppen.

Für die Zuordnung der Patienten müssen folgende Kriterien berücksichtigt werden:

• Alter

• Geschlecht

• Geburtsgewicht in Gramm

• Beatmungszeit

• Hauptdiagnose nach ICD

• Nebendiagnosen nach ICD

• Prozeduren nach OPS/ICPM

• Verweildauer

• Entlassungsart.

Per Grouper werden aus diesen Kriterien:

• nicht zuordnungsbare Fälle (Fehler-DRG)

• abrechenbare DRGs (Diagnosis Related Groups = diagnosebezogene Fallgruppen).

Bei Überschreitungen der oberen Grenzverweildauer (OGVD) kommt es zu Zuschlägen und bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer (UGVD) kommt es zu Abschlägen. Am ökonomisch sinnvollsten ist die mittlere Verweildauer (MVD). Die Grundlage für die Codierung sind die Eintragungen in die Patientenakte.

Das australische System wurde überarbeitet und den deutschen Gegebenheiten angepasst. Es ist ein lernendes System, welches sich immer weiter verzweigt. Von anfangs 600 DRGs sind es 2019 mittlerweile 1.318. In diesem System werden auch Fehler-DRGs berücksichtigt.

Für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen gilt seit 2015 das pauschalierte Entgeltsystem PEPP, welches ähnlich dem DRG-System funktioniert.

29. Wie wird die Vergütung einer DRG ermittelt?

Jeder DRG ist im Fallpauschalenkatalog ein Relativgewicht zugeordnet. Das Relativgewicht beschreibt die durchschnittliche Kostenintensität der DRG zu den anderen DRGs. Somit ist eine mit 2,0 bewertete DRG doppelt so kostenaufwendig, wie eine DRG, die mit 1,0 bewertet wurde.

$$ Basisfallwert \cdot Relativgewicht = DRG-Erlös$$

Mit dem DRG-Erlös sind die allgemeinen Krankenhausleistungen abgegolten. Die Regeln für die Vergütung sind in der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) zwischen dem GKV-Spitzenverband und der DKG für alle Krankenhäuser verbindlich festgelegt. Wahlleistungen sind gesondert zu vergüten.

30. Was versteht man unter einem Basisfallwert?

Der Basisfallwert ist keine reine rechnerische Größe, sondern das Ergebnis von Verhandlungen zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkassen. Er stellt den Geldwert dar, den die Krankenhäuser für einen durchschnittlichen Leistungsfall erhalten.

Mit Beginn der Konvergenzphase 2005 bis 2008 wurde ein krankenindividueller Basisfallwert zur Berechnung zugrunde gelegt. Diese Basisfallwerte wurden dann in Jahresschritten einem Landesbasisfallwert angepasst. Dieser ist seit 2009 für alle Krankenhäuser eines Bundeslandes verbindlich. 2019 ist ein bundeseinheitlicher Basisfallwert von 3.544,97 € festgelegt worden. Die Krankenhäuser sollen innerhalb von fünf Jahren an diesen herangeführt werden. So sollen sich Krankenhäuser möglichst innerhalb der vorgegebenen Korridorgrenzen aufhalten.

Entwicklung des Bundesbasisfallwertes 2004 bis 2018, GKV Spitzenverband

31. Welches Ziel verfolgen Krankenhäuser mit Up-Coding?

Die Codierung eines möglichst hohen Ressourcenverbrauchs, welcher nicht den Tatsachen entspricht, um einen möglichst hohen DRG-Erlös für den Fall zu erzielen. Dies wird beispielsweise über die Codierung von möglichst vielen Nebendiagnosen versucht. Seit Einführung des DRG-Systems hat die Einzelfallprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) deutlich zugenommen. Für die Krankenkassen war es erforderlich, verstärkt Personal zur Abrechnungsprüfung einzustellen.

32. Können Krankenhäuser zusätzliche Entgelte erzielen?

Für Leistungen, die nicht durch den DRG-Fallpauschalenkatalog abgedeckt sind, können die Krankenhäuser bundeseinheitliche Zusatzentgelte nach einem Zusatzentgeltkatalog erhalten oder sie können krankenhausindividuelle Zusatzentgelte vereinbaren. Zu neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die im DRG noch nicht sachgerecht abgebildet werden können, sind gesonderte Vereinbarungen, die zeitlich zu befristen sind, zu treffen.

33. Nach welchen Vergütungssystemen werden ambulante ärztliche Leistungen honoriert?

34. Was ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM)?

Der Bewertungsausschuss für den EBM, gebildet aus Vertretern der Spitzenverbände der Krankenkassen und Vertretern der KBV, beschließt auf Bundesebene gem. § 87 SGB V den EBM. Der EBM bestimmt die abrechnungsfähigen Leistungen in der GKV und ihr wertmäßiges Verhältnis zueinander. Dazu wird ein Orientierungspunktwert in Euro festgelegt. 2019 beträgt dieser 10,8226 Cent.

$$Punktzahl \cdot Punktwert = Vergütung$$

Der Bewertungsausschuss legt jährlich Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten hinsichtlich der Kosten und Versorgungsstruktur fest. Insbesondere die Abweichung der regionalen von der bundesdurchschnittlichen Fallzahlentwicklung ist zu berücksichtigen. Nach diesen Bundesvorgaben haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen die regionalen Gebührenordnungen umzusetzen.

35. Wie gliedern sich die vertragsärztlichen Leistungen nach dem EBM?

Die Abrechnung der ambulanten ärztlichen Leistungen gliedert sich in einen hausärztlichen und in einen fachärztlichen Teil.

Der fachärztliche Teil gliedert sich nach den einzelnen Facharztgruppen:

• EBM für Hausärzte

• EBM für Anästhesisten

• EBM für Augenärzte.

Vergütungsstruktur der Hausärzte:

Vergütungsstruktur der Fachärzte:

Die Verteilung der Vergütung erfolgt aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung.

36. Wie berechnet sich die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung?

Die Krankenkassen zahlen an die KVen eine Gesamtvergütung. Diese Gesamtvergütung dient der Abdeckung aller vertragsärztlichen Leistungen und aller damit verbundenen Kosten.

Die KVen sind nach § 75 SGB V durch die Zahlung zur Sicherstellung der ambulanten Versorgung verpflichtet (Sicherstellungsauftrag). Die Höhe der Gesamtvergütung wird in den Gesamtverträgen festgelegt. Die Berechnung erfolgt kassenspezifisch.

Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung berechnet sich wie folgt:

$$ Morbiditätsbedingter \;Behandlungsbedarf\; \cdot\; Anzahl \;der\; Versicherten\; \cdot \;regionaler\; Punktwert \;= \;morbiditätsbedingte\; Gesamtvergütung $$

Der Behandlungsbedarf wird anhand eines vergangenen Abrechnungszeitraumes ermittelt. Zukünftig wird die Morbidität in einem Versichertenklassifikationssystem abgebildet werden. Dort erfolgt eine Zuordnung nach Alter, Geschlecht und Diagnosen. Kommt es zu einem unvorhersehbaren Anstieg der Erkrankung der Bevölkerung (z. B. durch Seuchen) können diese Leistungen erhöht werden.

Das Morbiditätsrisiko geht vom Vertragsarzt auf die Krankenkasse über. Die Vergütungen sollen im Bundesvergleich aneinander angenähert werden und stärker dem Behandlungsbedarf entsprechen. Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung bildet nach Abzug der extrabudgetären Leistung die Grundlage zur Berechnung der Regelleistungsvolumina und qualifikationsgebundene Zusatzvolumen.

37. Was sind Regelleistungsvolumen und qualifikationsgebundene Zusatzvolumen?

Zur Verhinderung einer Mengenausdehnung wurden die Regelleistungsvolumina (RLV) nach § 87b SGB V eingeführt. Jedem Arzt wird pro Quartal ein Regelleistungsvolumen zugewiesen. Die KV teilt den einzelnen Praxen die Höhe ihrer Volumina im Voraus mit. Berechnungsgrundlage ist die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung des Vorjahres.

Berechnung des Regelleistungsvolumens des Arztes:

$$ Fallzahl\; des\; Arztes\; \cdot\; Fallwert\; der\; Arztgruppe \;\cdot\; Gewichtungsfaktor\; Alter\; =\; Regelleistungsvolumen $$

• Fallzahl: Behandlungsfälle im Vorjahresquartal

• Fallwert: Vergütungsvolumen der Arztgruppe: Fallzahl der Arztgruppe

• Gewichtungsfaktor Alter: berücksichtigt den unterschiedlichen Behandlungsaufwand in den verschiedenen Altersklassen.

2010 wurden qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) eingeführt. Jeder Arztgruppe steht ein Verteilungsvolumen zu, aus dem die unterschiedlichen Zusatzvolumen für die vorgeschriebenen Leistungen gebildet werden. Diese sind beispielsweise für:

Hausärzte:

• QZV 1: Allergologie

• QZV 2: Phlebologie

• QZV 3: Teilradiologie

Fachärzte für Chirurgie:

• QZV 1: Akupunktur

• QZV 2: spezielle Schmerztherapie

• QZV 3: Sonographie

Berechnung des qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens:

Da die QZVs nur für einen KV-Bezirk gelten und die Berechnungssystematik in Bezug auf die Fallwerte sehr stark differiert, sind diese auch nicht bundesweit vergleichbar.

$$ QVZ\; 1 = Fallwert \cdot Fallzahl $$

Zusammen bilden beide Volumina die Vergütungsobergrenze. Sie können auch gegeneinander verrechnet werden. So kann ein nicht ausgeschöpftes Regelleistungsvolumen mit qualifikationsgebundenen Leistungen aufgefüllt werden.

Wird die Vergütungsobergrenze überschritten, so werden die darüberliegenden Leistungen mit abgestaffelten Preisen vergütet.

38. Was sind Extrabudgetäre Leistungen?

Extrabudgetäre Leistungen sind außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu honorieren und für sie sind gesonderte Verträge zwischen KV und Krankenkassen abzuschließen. Ihre Vergütung richtet sich nach den Vertragsinhalten.

Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern unter Ausschluss der KV:

• besondere Versorgung

• hausarztzentrierte Versorgung.

Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) müssen privat bezahlt werden.

39. Was ist die GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte)?

Die GOÄ ist die bundesweit gültige Abrechnungsgrundlage für privatärztlich erbrachte Leistungen. Sie legt Mindest- und Höchstsätze fest und ist regelmäßig an den Stand der medizinischen Wissenschaft anzupassen. Auch hier gilt für die einzelnen Gebührenpositionen:

$$ Honorar = Punktzahl \cdot Punktwert $$

Regelsätze:

Eine Überschreitung des Schwellenwertes ist durch den behandelnden Arzt zu begründen.

40. Wie ist die private Krankenversicherung organisiert?

2018 haben insgesamt 41 Versicherungsunternehmen private Krankenversicherungen angeboten. Hier waren die 42 größten Unternehmen im Verband der privaten Krankenversicherungen zusammengeschlossen. 2019 waren ca. 10,6 % der Bevölkerung privat krankenversichert. Die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) führt die Aufsicht über die privaten Krankenversicherungen.

41. Wie werden die Beiträge der PKV erhoben?

Die Beitragsberechnung erfolgt nach dem Äquivalenzprinzip. Der Beitrag wird nach dem individuellen Risiko für den gesamten Lebenszyklus kalkuliert. Maßgeblich sind:

• Lebensalter bei Eintritt in die PKV

• Gesundheitszustand bei Antragstellung

• Art und Umfang der vertraglichen Leistung

• Selbstbehalt gemäß Vertrag.

Auch für Familienmitglieder werden individuelle Beiträge erhoben. Eine Familienversicherung gibt es nicht. PKV-versicherte Arbeitnehmer haben Anspruch auf einen Beitragszuschuss durch den Arbeitgeber in Höhe von 50 % des allgemeinen Beitragssatzes der GKV.

Der Höchstzuschuss zur PKV für 2019 beträgt: 352,00 € monatlich (alle Bundesländer). Das sind 7,30 % von 4.537,50 €, der für 2019 gültigen Beitragsbemessungsgrenze. 7,30 % ist der Arbeitgeberanteil des für 2019 festgelegten allgemeinen einheitlichen GKV-Beitragssatzes (14,6 %).

42. Wie sollen Beitragssatzsteigerungen in der PKV vermieden werden?

Um eine Beitragserhöhung für älter und eventuell auch kränker werdende Versicherte zu vermeiden, werden in der PKV Altersrückstellungen gebildet. Sie sollen die im Alter auftretende Morbidität ausgleichen.

Dazu werden die Beiträge der jüngeren Versicherten höher angesetzt als es zur Deckung der Leistungsausgaben eigentlich nötig gewesen wäre. Wird die Versicherung gewechselt, so können die Versicherten ihre Altersrückstellungen nur im Umfang des Basistarifes mitnehmen.

43. In welcher Form werden die Leistungen von der PKV gewährt?

In der privaten Krankenversicherung gilt das Prinzip der Kostenerstattung. Die Versicherten sind direkte Vertragspartner der Leistungserbringer. Sie erhalten für die erbrachte Leistung eine Rechnung, für deren Begleichung sie verantwortlich sind. Die private Krankenkasse erstattet dann den Rechnungsbetrag.

Die Höhe der Kostenerstattung ist abhängig vom Versicherungstarif. Aufgrund der hohen Kosten der Krankenhausversorgung sind einige PKV-Unternehmen dazu übergegangen eine Direktabrechnung mit den Krankenhäusern vorzunehmen. Die privaten Krankenkassen schließen keine Versorgungsverträge mit den Leistungserbringern. Deshalb können sie weder die Versorgung noch die Kosten steuern.

44. Besteht in der PKV Versicherungspflicht?

Es besteht Versicherungspflicht. Eine Aufnahme in den Basistarif kann nicht verweigert werden (Kontaktierungszwang). Die Leistungen des Basistarifs entsprechen dem GKV-Leistungskatalog. Die privaten Krankenversicherungen müssen dort alle Menschen aufnehmen, welche die gesetzlichen Voraussetzungen zur Aufnahme in die PKV erfüllen und beantragen.

45. Wie ist die private Kranken- und Pflegeversicherung organisiert?

Nach § 110 SGB XI sind den privaten Pflegeversicherungen Regeln vorgegeben, um die Belange der Versicherten zu wahren. Private Lebensversicherer oder private Krankenversicherungen bieten Pflegeversicherungsverträge an. Die private Pflegeversicherung bildet zusammen mit der sozialen Pflegeversicherung die gesetzliche Pflegeversicherung.

46. Wie werden die Beiträge zur privaten Pflegeversicherung (PPV) erhoben?

• Kein Ausschluss von Vorerkrankungen

• geschlechtsneutrale Prämien

• kein Ausschluss bei Pflegebedürftigkeit

• die Prämienhöhe darf den Höchstbetrag der sozialen Pflegversicherung nicht überschreiten (bei Neuzugängen gilt für die Dauer von fünf Jahren keine Beitragsbegrenzung).

Eine beitragsfreie Mitversicherung von Kindern bis max. zum 25. Lebensjahr ist möglich. Die privaten Pflegekassen müssen einen Risikoausgleich vornehmen.

47. Wann werden Leistungen von der PPV gewährt?

Die privaten Krankenversicherungen haben einen eigenen Dienst zur Begutachtung aufgebaut. Es sind die gleichen Maßstäbe wie in der sozialen Pflegeversicherung hinsichtlich der Feststellung der Pflegebedürftigkeit und der Zuordnung zu einer Pflegestufe anzuwenden. Die Leistungen der privaten Pflegeversicherung müssen denen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sein. Es gilt das Kostenerstattungsprinzip.

48. Besteht Versicherungspflicht in der PPV?

Wer Mitglied in einer privaten Krankenversicherung ist, muss auch eine private Pflegeversicherung abschließen. Es darf niemand aufgrund von Vorerkrankungen oder bereits bestehender Pflegebedürftigkeit ausgeschlossen werden. Es gibt keine Befreiungsmöglichkeiten von der Versicherungspflicht.

49. Was versteht man unter Berufsunfähigkeit?

Personen, die ihren zuletzt ausgeübten Beruf aufgrund von gesundheitlichen Beeinträchtigungen voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausführen können, gelten als berufsunfähig. Seit 2001 ist Berufsunfähigkeit Teil der privaten Risikoabsicherung.

50. Was versteht man unter Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL)?

Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL), sind nicht im Leistungskatalog der GKV enthalten, diese muss der Patient selbst bezahlen. Dazu gehören beispielsweise ästhetische Medizin, Reisemedizin und labordiagnostische Wunschleistungen. Die Preise, die für die jeweilige Leistung in Rechnung gestellt werden, können zwischen den einzelnen Leistungserbringern variieren. Der Arzt darf die Preise jedoch nicht willkürlich festlegen. Sie richten sich nach der GOÄ.

Sind entsprechende Leistungen jedoch medizinisch notwendig, so sind sie keine IGeL.

51. Was muss bei der Abrechnung von IGeL berücksichtigt werden?

• Aufklärung über die voraussichtliche Höhe der Kosten.

• Erklärung des Patienten, dass die Behandlung auf eigenen Wunsch erfolgt.

• Information durch den Vertragsarzt, dass keine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenkasse möglich ist.

• Risikoaufklärung des Patienten durch den Vertragsarzt.